När hade du senast en gynekologisk undersökning ?

Har du använt hormonella preventivmedel förut?

Vilket p-piller använde du? Upplevde du några biverkningar?

När kontrollerades ditt blodtryck senast och vad visade det?

När hade du mens senast?

Var din senaste mens försenad?

Är du allergisk mot kombinerade (hormonella) p-piller eller laktos?

Är du gravid eller försöker du att bli gravid?

Har du använt ett dagen-efter-piller tidigare?

Om Ja, vänligen ange detaljer

Ammar du just nu?

Lider du av galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption?

Har du, eller någon i din familj, någonsin drabbats av trombos, bröstcancer eller cancer i livmoderhalsen, livmodern eller i könsorganet?

Vänligen ange så mycket information som möjligt:

Lider du av migrän, kraftig huvudvärk, leversjukdom eller högt blodtryck?

Vänligen specificera ditt svar, hur ofta upplever du migrän eller kraftig huvudvärk.

Har du någonsin blivit avrådd av en doktor från att använda preventivmedel innehållande hormoner?

Vänligen ange så mycket information som möjligt:

Finns det någon annan medicinsk information som är relevant som du skulle vilja ange för vår doktor?

Vänligen ange så mycket information som möjligt:

Jag bekräftar att detta akuta p-piller är för mig och ingen annan och jag förstår att inget preventivmedel är 100% säkert.